Diagnose Brustkrebs

Besteht der Verdacht auf Brustkrebs, sind neben einer klinischen Untersuchung zunächst die bildgebenden Verfahren der Mammographie und eine Ultraschalluntersuchung sowie ggf. eine Kernspintomographie = MRT = Magnetresonanztomographie erforderlich.

Früherkennung durch Mammograhie-Screening

Eine besondere Bedeutung kommt dem Mammographie-Sceening zur Früherkennung von Brustkrebs und Vorstufen zu, das Frauen ohne Beschwerden und Symptome in der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren in zweijährlichem Abstand empfohlen wird. Bei den teilnehmenden Frauen wird die Diagnose Brustkrebs mehrheitlich in einem frühen Stadium gestellt. (35% der Tumore sind unter 1 cm, 75 bis 80% unter 2 cm, 80% ohne Lymphknotenbefall). Je kleiner der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist, desto besser sind die Heilungschancen der betroffenen Frau.

Analyse des Gewebes

Als nächstes erfolgt unter bildgebender Kontrolle (Ultraschall, Mammographie oder Kernspintomographie) eine feingewebliche, minimalinvasive Untersuchung in Form einer Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie. Hierbei werden in örtlicher Betäubung kleine Gewebestückchen in einer Hohlnadel entnommen. Das Gewebe wird anschließend vom Pathologen und vom Molekularbiologen analysiert, wodurch mit fast 100-prozentiger Sicherheit geklärt werden kann, ob der Tumor gut- oder bösartig ist (Histologie).

Zu unterscheiden ist zwischen den „nichtinvasiven“ Brustkrebsvorstufen (DCIS = Carcinoma in situ) und dem invasiven Brustkrebs, bei dem einzelne Krebszellen schon ins Blut und die Lymphbahnen gestreut haben könnten.

Ausführliche Erläuterungen zu den feingeweblichen Typen finden Sie im Kapitel Brustkrebs Arten und Prognosefaktoren.

Nichtinvasive Brustkrebsvorstufe vollständig heilbar

Beim DCIS sind die entarteten Zellen nur auf die Milchgänge beschränkt und noch nicht in das umliegende Gewebe vorgedrungen. Diese Vorstufen sind bereits durch eine sichere Operation, bei Brusterhaltung meist durch eine Strahlentherapie ergänzt, vollständig heilbar.

Die wichtigste Frage, die sich an die Diagnose Mammakarzinom anschließt, lautet: Um was für ein Mammakarzinom handelt es sich und wie sind die Heilungschancen? Es gibt eher harmlose sowie gefährliche Brustkrebsformen. Letztere müssen intensiver behandelt werden, um gute Heilungschancen zu erreichen. Die Einschätzung der Prognose und Planung einer maßgeschneiderten Behandlung erfolgt anhand der Beschreibung folgender Charakteristika, sogenannter klassischer Prognosefaktoren:

• Tumorausdehnung nach Tumorgröße, Lymphknotenstatus und Bildung möglicher Tochtergeschwülste in anderen Organen (Fernmetastasierung) mit Stadieneinteilung durch TNM-Klassifikation
• Feingeweblicher Typ des Tumors
• Molekularbiologie (Tumorbiologie) mit Differenzierungsgrad (G), Zellteilungsrate (Ki-67) sowie Beschreibung von Hormonrezeptorstatus (ER, PR) und Wachstumsrezeptorstatus (HER2) für eine zielgerichtete Therapie. Sie ermöglicht die Einteilung in molekulare Subgruppen.

Die Mehrzahl der Mammakarzinome werden in einem frühen Stadium entdeckt und haben eine günstige Tumorbiologie, so dass sie mit einer Antihormontherapie ausreichend behandelt sind und keine zusätzliche Chemotherapie benötigen.

Der Trend geht zur individuellen Risikoabschätzung anhand der genauen Kenntnisse der Tumorbiologie mit Einteilung in molekulare Subgruppen, ggf. ergänzt durch molekulargenetische Untersuchungen (Genexpressionsprofile).

Hormonempfindliche Tumorzellen/Hormon-Rezeptoren (ER und PR)

Etwa 75 Prozent der Brustkrebse sind Hormonrezeptor-positiv. Das heißt, die Tumorzellen besitzen Andock-Stationen für die weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron, die somit die Tumorzellen zum Wachstum anregen. Diese Hormonempfindlichkeit wird durch die Angabe ER+ (Östrogenrezeptor-positiv) und/oder PR+ (Progesteronrezeptor-positiv) ausgedrückt.

Bei hormonempfindlichen Tumoren kann deren Wachstum durch eine (endokrine) Anti-Hormontherapie verlangsamt oder gestoppt werden. Eine solche Anti-Hormontherapie kann je nach Tumorbiologie wirksamer als eine Chemotherapie sein.

Her2-Rezeptor-Status/Wachstumsrezeptoren

Her2-Rezeptoren sind Bindungsstellen für sogenannte Wachstumsfaktoren, die an Krebszellen andocken und sie zur Zellteilung anregen. Hat eine Zelle viele solcher Rezeptoren, teilt sie sich stark, d.h. der Tumor wächst sehr aggressiv. Etwa 15 bis 20 Prozent der Mammakarzinome sind Her2-positiv (immunhistochemisch 3+ oder FISH-positiv).

Bei Her2-positiven Tumoren können diese Wachstumsrezeptoren durch neue zielgerichtete Therapien (Antikörpertherapie, Small Molecules, siehe medikamentöse Systemtherapie) blockiert und die Heilungschancen deutlich verbessert werden.

Ausreifungsgrad G1-3 (Grading)

Das biologische Verhalten eines Tumors hängt u.a. davon ab, wie viele Gemeinsamkeiten die Tumorzellen noch mit normalen, ausgereiften Zellen haben. Durch Betrachtung des Gewebes unter dem Mikroskop beurteilt der Pathologe diesen so genannten Ausreifungsgrad, an dem die Notwendigkeit einer Chemotherapie mitentschieden wird.

• G1-Tumore sind gut differenziert und haben eine gute Prognose,
• G3-Tumore eine schlechte Differenzierung und Prognose und bedürfen meist einer aggressiveren Therapie.
• Bei G2-Tumoren muss die Frage der Chemotherapie meist anhand weiterer Prognosefaktoren geklärt werden.

Zellteilungsrate (Proliferationsaktivität) Ki-67

Sie beschreibt die Wachstumsaktivität des Tumorgewebes und ist ein Prognosefaktor. Je höher die in Prozent angegebene Zellteilungsrate ist, desto aggressiver ist der Tumor. Die Grenzen für niedrige und hohe Proliferationsaktivität werden unterschiedlich angegeben und diskutiert, als aktuelle Orientierung gilt: Unter 10 Prozent niedrig, über 25 Prozent erhöht.

Molekulargenetische Untersuchungen/Gentests

In Einzelfällen ist zusätzlich zu den bislang aufgeführten Prognosefaktoren eine molekulargenetische Untersuchung zur Therapie-Entscheidung (Frage einer Chemo-Therapie) in der mittleren Risikosituation möglich. Hierzu stehen verschiedene Testverfahren wie Onkotype DX, Mammaprint, Endopredict zur Verfügung.

Weitere Ausbreitungsdiagnostik (Staging) 

Steht die Diagnose Brustkrebs endgültig fest, wird in gewissen Situationen abgeklärt, ob der Tumor bereits Tochtergeschwülste, sogenannte Fernmetastasen, im Körper der Patientin gebildet hat – was selten vorkommt. Diese Ausbreitungsdiagnostik (Staging) erfolgt heutzutage nur bei Patientinnen mit hohem Risiko einer Fernmetastasierung, in der Regel bei geplanter Chemo-Therapie, Antikörper-Therapie. Es erfolgen dann CT-Untersuchung des Thorax und Abdomens, evtl. des Schädels (CT oder MRT) und eine Knochen-Szintigraphie. Diese Staginguntersuchungen können auch nach der Operation erfolgen.

Therapieplanung in der Tumorkonferenz – Besprechung mit der Patientin

Wenn alle bildgebenden, feingeweblichen und tumorbiologischen Befunde vollständig vorliegen, müssen folgende Fragen geklärt werden:

• Welche Ausdehnung hat der Tumor?
• Gibt es außer dem nachgewiesenen Tumor noch weitere abklärungsbedürftige Befunde in der Brust?
• Sind die Lymphknoten befallen oder frei?
• Kann brusterhaltend operiert werden?
• Ist im Fall der Notwendigkeit einer Brustentfernung eine Sofortrekonstruktion möglich oder sollte diese später stattfinden?
• Ist auf Grund der Tumorbiologie (Hormonrezeptoren, Her2-Status, Grading etc.) und/oder des Tumorstadiums (insbes. Lymphknotenbefall) auf jeden Fall eine Chemotherapie (ggf. mit Antikörpertherapie) erforderlich?
  Falls ja, sollte sie idealerweise vor der Operation erfolgen (neoadjuvante Therapie). Bei günstiger Ausgangssituation und Tumorbiologie ist eine Chemotherapie oftmals nicht erforderlich bzw. eine definitive Beurteilung erst nach der Operation möglich.
• Was wünscht die Patientin?
• Weitere Faktoren wie u.a. Alter der Patientin, familiäre Brustkrebsbelastung, allgemeiner Gesundheitszustand bzw. Begleiterkrankungen, Brustanatomie (Form, Grösse, Symmetrie) sind bei der Planung zu berücksichtigen.

Erst wenn all diese Fragen beantwortet sind, erstellt ein Spezialisten-Team aus Brustchirurgen, Strahlentherapeuten, Onkologen, Röntgenärzten und Pathologen in der fachübergreifenden/interdisziplinären Tumorkonferenz ein maßgeschneidertes, kompetentes Behandlungskonzept. Dazu legt das Team Art und Reihenfolge von Operation, Strahlentherapie und Systemtherapie (Chemotherapie, Anti-Hormontherapie, zielgerichtete Therapie) fest.

Neben ausführlicher Aufklärung benötigt die Patientin Zeit zum Nachdenken und für Gespräche mit der Familie und Freunden, um sich für ein optimales Behandlungs- und Operationsverfahren zu entscheiden. Auch der Austausch mit anderen Brustkrebspatientinnen wie im Brustkrebs-Beratungs-Zentrum >>zebra<< kann ihr helfen. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, sich eine medizinische Zweitmeinung einzuholen.